NAGRODA
IM. DR. KRZYSZTOFA KANIGOWSKIEGO

PRZYZNAWANA OD 2010 ROKU LEKARZOM Z PODLASIA PRZEZ RODZINĘ I PRZYJACIÓŁ PATRONA NAGRODY

NAGRODA 2017

Kapituła Nagrody im. dr. Krzysztofa Kanigowskiego zawiadamia, że rozpoczęliśmy przyjmowanie zgłoszeń lekarzy z województwa podlaskiego do 8 edycji Nagrody.

Zgłoszenia kandydatów do Nagrody im. dr. Krzysztofa Kanigowskiego prosimy składać do 26 lutego 2017, wysyłając wypełniony formularz elektroniczny lub listownie*.

Uroczystość wręczenia Nagrody 2017 odbędzie się 8 kwietnia 2017 r. w Białymstoku w Galerii Arsenał, ul. Adama Mickiewicza 2. Początek o godz. 16.00.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

INFORMACJE O KANDYDACIE

OSOBA ZGŁASZAJĄCA

IMIĘ I NAZWISKO (wymagane)
IMIĘ I NAZWISKO (wymagane)
NAZWA MIEJSCA PRACY (wymagane)
ADRES ZAMIESZKANIA (wymagane)
ADRES MIEJSCA PRACY (wymagane)
E-MAIL (wymagane)
TELEFON W MIEJSCU PRACY (wymagane)
TELEFON KONTAKTOWY (wymagane)

UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA

* ZGŁOSZENIA LISTOWNE

Zgłoszenia listowne prosimy wysyłać na adres:
Nagroda im. dr. Krzysztofa Kanigowskiego
ul. Zagumienna 11A/13
15-866 Białystok

W zgłoszeniu należy podać imię i nazwisko kandydata, nazwę i adres miejsca pracy oraz nr telefonu w miejscu pracy. Prosimy także podać krótkie uzasadnienie zgłoszenia.

Podane w formularzu dane kandydata do Nagrody oraz dane osoby zgłaszającej nie będą przekazywane osobom trzecim. Służą one wyłącznie Kapitule Nagrody, która przed przystąpieniem do prac, zapyta kandydatów, czy zgadzają się na kandydowanie.

Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Fundację „Nie biorę, chce normalnie zarabiać”; zarejestrowaną pod adresem ul. Jana Sobieskiego 110, 00-764 Warszawa, w celach związanych z przyznaniem Nagrody im. dr. Krzysztofa Kanigowskiego. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych ma charakter dobrowolny.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację „Nie biorę, chcę normalnie zarabiać” w wyżej wskazanych celach oraz na kontaktowanie się ze mną telefonicznie lub elektronicznie.